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 작성자 안선욱  작성일 2018.12.17  
 첨부파일 [별지 제9호의3서식] 진료기록 열람 및 사본발급 위임장.hwp  

진료기록 열람 및 사본발급 위임장

신청자 -  환자가 지정하는 대리인


1. 환자 신분증 사본

2. 신청자 신분증 또는 사본

3. 환자가 자필로 서명함 진료기록 열람 및 사본발급 동의서

4. 환자가 자필로 서명한 진료기록 열람 및 사본발급 위임장


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